Medical Inquiry (Français)

Si vous avez une question concernant la santé de votre enfant, mais que vous ne souhaitez pas prendre rendez-vous, veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Notre équipe d'accueil se fera un plaisir de vous mettre en relation avec un expert de Nationwide Children's pour vous conseiller.

Veuillez noter: si vous n'êtes pas le parent ou le tuteur légal de l'enfant pour lequel vous faites une demande, nous aurons besoin d'un formulaire de consentement signé avant de communiquer au sujet de l'enfant.

Parlez-nous un peu de vous et du patient:

Si vous rencontrez des difficultés pour remplir ce formulaire, veuillez nous contacter à GlobalPatientServices@NationwideChildrens.org

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Informations sur les patients

Prénom du patient ^* Veuillez entrer votre prénom.

Nom du patient ^* Veuillez entrer votre nom de famille.

Date de naissance du patient ^*

Veuillez saisir une date valide (JJ/MM/AAAA) pour la date de naissance.

Sexe du patient ^*

Veuillez sélectionner un sexe (homme/femme).

Autre ^*

Pays de résidence du patient ^*

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Adresse Ligne 1 ^* Veuillez saisir la ligne d'adresse 1.

Adresse Ligne 2

Ville ^* Veuillez entrer une ville.

Langue préférée du patient ^*

Veuillez saisir la langue préférée du patient.

Le patient parle-t-il anglais? ^*

Veuillez indiquer si le patient parle anglais.

Quel est le diagnostic principal du patient? ^* Veuillez saisir le diagnostic principal du patient. (Maximum characters: 4000) You have {{pc.maxConditionLength - pc.PrimaryDiaggnosis.length}} characters left.

Résumer brièvement le traitement reçu dans le passé ^* Veuillez résumer brièvement les traitements reçus dans le passé. (Maximum characters: 4000) You have {{pc.maxConditionLength - pc.PastTreatment.length}} characters left.

Expliquez brièvement votre objectif de soins ^* Veuillez expliquer brièvement votre objectif de soins. (Maximum characters: 4000) You have {{pc.maxConditionLength - pc.CareGoal.length}} characters left.

Nous avons besoin d'un résumé clinique à jour détaillant l'historique des traitements et l'état de santé actuel du patient. Pouvez-vous nous fournir ces informations? ^*

Veuillez indiquer si un résumé clinique est disponible.

Nous pourrions avoir besoin d'images radiographiques à examiner. Disposez-vous d'images numériques à télécharger ? * Si « Oui », notre équipe vous fournira un lien pour télécharger l'image. ^*

Veuillez indiquer si des fichiers d'imagerie sont disponibles.

Informations pour les parents/tuteurs

Relation avec le patient ^*

Veuillez sélectionner une relation avec le patient.

Autre ^* Veuillez saisir la relation avec le patient.

Prénom du parent/tuteur ^* Veuillez entrer un prénom.

Nom de famille du parent/tuteur ^* Veuillez entrer un nom de famille.

Date de naissance du parent/tuteur ^*

Veuillez saisir une date de naissance.

Le parent/tuteur parle-t-il anglais? ^*

Veuillez indiquer si l'anglais est parlé.

Code du pays ^* Veuillez saisir un indicatif de pays de numéro de téléphone.

Numéro de téléphone ^* Veuillez entrer un numéro de téléphone.

Code du pays

Numéro de téléphone alternatif

Votre adresse e-mail ^* Entrez une adresse e-mail. Saisissez une adresse e-mail valide au format nom@email.com.

Informations sur le médecin traitant ou le médecin de premier recours

Prénom du médecin

Nom de famille du médecin

Hôpital ou établissement médical

Code du pays

Numéro de téléphone du médecin

Courriel du médecin

Avez-vous une copie électronique du dossier médical du patient (en anglais)?

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Autres informations

La personne qui remplit ce formulaire est-elle le parent ou le tuteur? ^* Si non, veuillez indiquer votre lien de parenté et votre adresse e-mail.

Veuillez indiquer si la personne qui remplit ce formulaire est le parent ou le tuteur.

Relation ^* Veuillez fournir la relation.

Adresse email ^* Veuillez fournir l'e-mail. Veuillez fournir l'e-mail.

Type de paiement ^*

Veuillez choisir un type de paiement.

Comment avez-vous entendu parler du Nationwide Children’s Hospital?

Avez-vous déjà communiqué avec un membre du personnel du Nationwide Children’s Hospital ? Si oui, veuillez indiquer son nom. ^*

Veuillez indiquer si vous avez déjà communiqué avec un membre du personnel du Nationwide Children’s Hospital.

Nom du membre du personnel.

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Merci d'avoir contacté l'hôpital pour enfants Nationwide. Nous vous contacterons dans les trois prochains jours ouvrables.

Nous sommes désolés, mais votre demande n'a pas été traitée. Veuillez contacter le service clientèle mondial au 1-800-829-4596, de 8 h à 16 h.

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