Wie können wir Ihnen helfen? :: Nationwide Children's Hospital

Wie können wir Ihnen helfen?

Dieses Formular bitte nicht für Notfälle verwenden. Falls es sich um einen medizinischen Notfall handelt, möchten wir Sie bitten, sich an eine ärztliche Stelle zu wenden oder 911 anzurufen (innerhalb der USA).

Wenn Sie Unterstützung für Ihr Kind benötigen und sich nicht sicher sind, wer helfen kann, füllen Sie bitte das nachfolgende Formular aus. Unser Begrüßungsteam freut sich, Sie mit einem Nationwide Children's-Experten in Kontakt zu bringen, um Ihnen die benötigten Ratschläge zu vermitteln.

Gesundheitsfragebogen
Wie können wir Ihnen helfen? *
Diagnose (falls bekannt) *
Name des Patienten (Vor- und Zuname) *
Geburtsdatum des Patienten (Monat/Tag/Jahr) *
Geschlecht des Patienten *
Männlich
Weiblich
War der Patient schon einmal im Nationwide Children's? *
Ja
Nein
Ihr Name (Vor- und Zuname) *
In welcher Verbindung stehen Sie zu dem Patienten? *
Staatsangehörigkeit *
Ich spreche folgende Sprache *
English
Español
Français
Italiano
لعربية
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Brazilian Portuguese
Japanese
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Bitte bestätigen Sie Ihre E-Mail-Adresse (bitte geben Sie NA ein, falls Sie keine E-Mail-Adresse haben). *
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Ihr Mobilfunkanschluss
Ihre Postanschrift
Auf welchem Weg sollen wir Sie wegen Ihrer Anfrage kontaktieren? *
E-Mail (erforderlich)
Mobilfunkanschluss
Festnetzanschluss
E-Mail und Anruf auf dem Festnetz
Auf dem Postweg (vollständige Anschrift s.o.)

The Welcome Center
Nationwide Children's Hospital
700 Children's Drive
Columbus, OH 43205
1-800-913-4885

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